1- حق سرانه :
حق بیمه در این صندوق معادل حق بیمه مصوب کارکنان دولت می باشد که 50% آن توسط دولت و 50% مابقی از سوی افراد متقاضی پرداخت می گردد. مبلغ قابل پرداخت در سالجاری توسط متقاضیان 330000 ریال به ازاء هر فرد می باشد.
2- تاریخ اعتبار:
از زمان واریز حق سرانه لغایت یک سال شمسی می باشد.
3- نحوه برخورداری از خدمات:
بیمه شدگان برنامه ملی بیمه درمان ایرانیان می توانند با مراجعه به مراکز طرف قرارداد سازمان از خدمات بستری و سرپایی بهره مند گردند. در صورت مراجعه افراد به بیمارستانهای غیرطرف قرارداد مطابق با ضوابط کلی اعلام شده درخصوص خسارت متفرقه ، پرداخت خسارت امکانپذیر می باشد.
4- بسته خدمتی و فرانشیز خدمات:
خدمات مورد تعهد و فرانشیز هر یک مطابق ضوابط صندوق خویش فرما می باشد.
۲ ب- ضوابط کلی
ب- ضوابط کلی
1- رعایت اصل خانوار الزامی بوده وملاک آن مندرجات شناسنامه می باشد.
2- پوشش بیمه در این صندوق با رعایت شرط خانوار شامل حداقل سرپرست، همسر و کلیه فرزندان زیر 18 سال می باشد.
3- حق سرانه همسر و فرزندان در صورتیکه ازدواج یا تولد پس از تاریخ شروع بیمه سرپرست باشد از همان تاریخ (تاریخ ازدواج یا تولد) محاسبه و اخذ می گردد.
4- افرادی که در هنگام مراجعه فاقد شناسنامه می باشند اما دارای مدارک دیگری از جمله: گواهینامه، کارت ملی، کارت پایان خدمت، گذرنامه و تصویر شناسنامه هستند، پس از انجام استعلام و پرداخت حق سرانه مصوب این صندوق براساس میانگین بعد خانوار کشوری (4 نفر)، می توانند با دریافت معرفینامه بیمارستانی (بدون صدور دفترچه) از خدمات بستری بهره مند گردند. ثبت نام فرد در سیستم بیمه گری در اینگونه موارد الزامیست. بدیهی است در صورتیکه فرد پس از مدتی، مستندات مربوط را ارائه نماید، برای فرد از تاریخ واریز حق سرانه، دفترچه بیمه صادر خواهد شد. بدیهی است پس از ارائه مدارک، استرداد یا دریافت مابه التفاوت سرانه صورت می پذیرد.
تبصره 1 : در صورتیکه افراد فوق الذکر قادر به ارائه هیچیک از مدارک هویتی نباشند ، تائیدیه مراجع معتبر مانند فرمانداری ، نیروی انتظامی یا مراجع قضائی – بهزیستی و ... بطور موقت بعنوان جایگزین مدارک هویتی پذیرفته میشود.
تبصره 2- افراد مجهول الهویه ای که هویت آنان قابل احراز از سوی مراجع مربوطه نمی باشد و توان پرداخت نیز ندارند توسط سایر مراجع حمایتی می باید تحت پوشش قرار گیرند.
5- در مواردی که یکی از اعضای خانواده فوت نموده و فاقد شناسنامه نیز باشد (یا دارای شناسنامه بوده ولی فوت فرد در آن ثبت نشده است) و سایر افراد، متقاضی برخورداری از بیمه درمان ایرانیان باشند، می توانند با ارائه مدارک گواهی فوت، انحصار وراثت و یا هرگونه مدرکی که دال بر تأئید فوت فرد ( توسط مراجع ذیصلاح ) باشد ، دفترچه بیمه ایرانیان دریافت نمایند.
گواهی های صادره از سوی گورستانها و یا بقاع متبرکه، در صورت تأئید توسط مراجع ذیصلاح قانونی (دادگستری و ...) مورد تأیید قرار خواهد گرفت.
6- صدور دفترچه بیمه درمان ایرانیان جهت آندسته از افرادیکه سرپرست آنها از طریق صندوقهای بیمه ای دیگر دارای دفترچه می باشند، امکانپذیر نبوده و می باید از طریق سرپرست خود و در همان صندوق تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره- چنانچه هر یک از والدین از طریق یکی از فرزندان خود تحت پوشش سایر سازمانهای بیمه گر بوده و والد دیگر بنا به هر علت قانونی (از جمله نرسیدن به سن مورد نظر سازمان بیمه گر و ... ) از طریق همان فرزند بیمه نگردیده باشد ( با ضمیمه مدارک مرتبط )، می تواند بصورت انفرادی با دریافت بیمه درمان ایرانیان از خدمات بیمه ای سازمان بیمه خدمات درمانی بهره مند گردد.
7- برای اطمینان از عدم پوشش بیمه ای متقاضیان ، استفاده از بانکهای اطلاعاتی موجود ضروری است چنانچه در مواردی بانکهای اطلاعاتی، پاسخگوی نیازهای سازمان نباشد، لازمست خوداظهاری و تعهد فرد متقاضی که در پشت فرم بیمه نامه مندرج می باشد ملاک عمل قرار گیرد. در همین زمینه ضرورت دارد نسبت به اطلاع رسانی به متقاضیانی که اظهار خلاف واقع بنمایند مبنی بر در نظر گرفتن مجازاتهایی برای افرادی که پوشش بیمه ای خود را کتمان بنمایند، اقدام گردد.
8- در صورت احراز برخورداری فرد از هرنوع بیمه دیگر ، اعم از سایر صندوقهای سازمان بیمه خدمات درمانی یا سایر سازمانهای بیمه گر، بیمه نمودن افراد و یا پرداخت هزینه های درمانی در زمان دریافت خدمت، امکانپذیر نمی باشد. بعبارت دیگر ثبت نام متقاضیانی که نام آنان به هر ترتیب در بانک اطلاعاتی بیمه شدگان در قالب صندوقهای سایر اقشار، روستاییان ، تبعی 3 کارکنان دولت و یا سایر سازمانهای بیمه گر وجود دارد، ممنوع است.
9- بیمه شدگان سایر سازمانها در صورت ابطال بیمه خود می توانند از بیمه درمان ایرانیان بهره مند گردند.
10- چنانچه والدین نوزاد تحت پوشش بیمه درمان ایرانیان قرار گرفته باشند و نوزاد فاقد شناسنامه باشد ، در صورت نیاز به درمان ، با پرداخت حق سرانه مصوب این صندوق ، می توانند برای خدمات بیمارستانی معرفینامه بستری برای نوزاد دریافت نمایند. بدیهی است والدین نوزاد می باید پس از دریافت شناسنامه فرزند خود نسبت به ارائه مدارک جهت دریافت دفترچه ، به واحد های بیمه گری و درآمد مراجعه نمایند. در هر صورت ثبت اطلاعات افراد در سیستم بیمه گری قبل از صدور معرفینامه ضروری است.
11- در مواردیکه افراد پس از بستری در بیمارستان درخواست پوشش بیمه از طریق برنامه ملی بیمه درمان ایرانیان نمایند. با توجه به شروع تعهدات از تاریخ بیمه شدن، صرفاً تقبل هزینه های مدت زمان باقیمانده بستری (در صورت امکان تفکیک اسناد مربوطه از سوی بیمارستان) امکانپذیر خواهد بود.
12- ضوابط حاکم بر پوشش بیمه ای بیماران خاص متقاضی ،همانند سایر افراد متقاضی مشمول می باشد. بعبارت دیگر رعایت شرط خانوار و پرداخت سرانه الزامیست (مگر در صورت تأیید کمیته امداد) بدیهی است پوشش بیمه ای بیماران خاص از طریق صندوق خویش فرمای عادی تحت هیچ عنوان (به جز اتباع بیگانه) امکانپذیر نمی باشد.
13- با اجرایی شدن برنامه ملی بیمه درمان ایرانیان (از تاریخ 1/11/87) صدور اولیه بیمه نامه بستری شهری و خویش فرمای فعلی (بجز صدور دفترچه خویش فرما برای اتباع بیگانه) متوقف خواهد گردید. در این خصوص ضرورت دارد اطلاع رسانی به موسسات مربوطه صورت پذیرد.
14- تعویض و صدور المثنی برای بیمه شدگانی که تاکنون با پرداخت حق بیمه سرانه از مزایای صندوق خویش فرما بهره مند گردیده اند تا پایان اعتبار بیمه نامه مربوطه بلامانع است.
تبصره: پوشش بیمه موارد افزایش عائله بیمه شدگان قبلی خویش فرما صرفاً از طریق این برنامه امکانپذیر خواهد بود.
15- افرادیکه پیش از این کارت بستری شهری دریافت داشته اند تا پایان سال جاری می توانند با رعایت ضوابط مربوطه (احراز نیازمندی و عدم برخورداری از هر گونه بیمه درمان) از مزایای آن بهره مند گردند.
16- استرداد حق سرانه بیمه پرداختی توسط بیمه شدگان به هیچ وجه امکانپذیر نخواهد بود.
17- هزینه صدور هر جلد دفترچه (صدور – تعویض – المثنی) معادل ده هزار ریال (000/10 ) می باشد .
18- چنانچه دفترچه بیمه مفقود گردد با درخواست صدور المثنی وتکمیل فرم مربوطه ورعایت مدت انتظار مطابق با دفاتر سایر صندوقها ، دفترچه المثنی صادر خواهد گردید.
19- افرادی که توانایی تأمین و پرداخت 50% سهم مشارکت حق سرانه خود را نداشته باشند، ضمن تکمیل فرم خوداظهاری عدم توان مالی (تصویر پیوست) با تأیید کمیته امداد امام خمینی (ره) از تخفیف برخوردار می گردند. محدوده تخفیفات تعریف شده به منظور اعطاء 50% - 40% - 30% - 20%- 10% و عدم تخفیف (در قالب جدول زیر) می باشد که کمیته با بررسیهای لازم یکی از اعداد مذکور را تأیید می نماید.
بعنوان مثال تأیید 50% تخفیف از سوی کمیته امداد به معنی عدم پرداخت فرد – تأیید 40% کمیته امداد به معنای پرداخت 10% از کل سرانه (96000 ریال توسط فرد)، تأیید 30% کمیته امداد به معنای پرداخت 20% سرانه (192000 ریال ) و ... و عدم تأیید به منزله توان پرداخت فرد برای کل مبلغ 480000 ریال خواهد بود. بدین منظور مکاتبات لازم برای توجیه کمیته امداد برای همکاری به استناد تبصره ذیل بند 2 مصوبه مورخ 13/5/87 و تبصره های ذیل ماده 14 قانون بیمه همگانی با رونوشت به مقامات استانی صورت پذیرد.
20- انجام کلیه فرآیندهای بیمه ملی درمان ایرانیان با نظارت دقیق ادارات کل استانها در نمایندگیهای غیردولتی سازمان نیز قابل انجام خواهد بود.
21- ادارات کل استانها مکلفند با توجه به تبصره 1 بند 4 مصوبه هیئت محترم وزیران نسبت به جلب مشارکت و کمک نهادهای خیریه و بخشهای دولتی و غیردولتی در جهت کمک به تأمین منابع صندوق در راستای گسترش پوشش بیمه همگانی اقدام نمایند. شماره حساب جهت واریز وجوه مذکور متعاقباً اعلام خواهد شد.
